Suspicion diffuse

Pour sanctionner les cas de surmédicalisation, les caisses-maladie sont obligées de vérifier les factures des médecins. Elles le font à l’aide d’un algorithme qui traque les « singularités ». Les médecins s’élèvent contre ce procédé faisant planer sur eux une suspicion injustifiée.

Les patients peuvent aider à maîtriser les coûts de la santé en vérifiant leurs factures de médecin avant de les payer ou de les envoyer à leur caisse-maladie. Personne, en effet, n’est mieux placé qu’eux pour savoir les soins qu’ils ont reçus. Cette façon apparemment simple de repérer les erreurs de facturation bute toutefois sur le fait que beaucoup de patients ont de la peine à s’y retrouver. Les positions sous lesquelles sont indiquées les prestations contiennent beaucoup de mots étrangers et un nombre tel d’abréviations que c’en est décourageant. Bien des patients préféreraient sans doute que ce contrôle soit effectué par un professionnel – par exemple un représentant de la caisse-maladie.

Les algorithmes renseignent mal
Tel est déjà le cas. Santésuisse, association faîtière des assureurs-maladie suisses, est habilitée à vérifier les données des prestataires. Les grandes caisses ont de surcroît leurs propres vérificateurs. Pour dénicher  l’épingle dissimulée dans la botte de foin des factures de médecins et d’hôpitaux elles s’en remettent à un algorithme ainsi qu’aux lois de la statistique. Sont particulièrement surveillés, les médecins qui, sur une période d’une année, annoncent en moyenne 30 pour cent de prestations de plus que ceux du groupe de référence ou qui ont, pour certaines positions, des chiffres au-dessus de la moyenne. Si tel est le cas, l’algorithme conclut automatiquement à une surmédicalisation et, par conséquent, à un non-respect par le médecin des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité que doit remplir un traitement. Le problème, c’est qu’il existe de bonnes raisons à ce qu’un médecin engendre des coûts plus élevés que la moyenne.

Ce qui fait grimper les factures
Les coûts étant tendanciellement plus élevés pour les personnes âgées et les femmes que pour les jeunes et les hommes, les caisses-maladie faisaient entrer jusqu’ici dans leurs calculs l’âge moyen ainsi que le sexe des patients. Pour avoir une image réaliste de la structure de coûts d’un cabinet médical, elles prennent également en considération, depuis peu il est vrai, d’autres variables, et notamment le tableau clinique. Le traitement d’un rhumatisme peut en effet être assez différent d’un patient à l’autre en termes de mesures thérapeutiques et de médicaments. Chez les uns devront être employés les moyens les plus modernes alors que suffiront chez les autres les médicaments utilisés de tous temps.

Reste toutefois le problème central de la morbidité. Les factures d’un médecin dont beaucoup de patients sont gravement malades, chroniquement atteints ou polymorbides seront forcément plus élevées que la moyenne. La statistique des coûts d’un cabinet médical est en outre conditionnée par l’emplacement de celui-ci ainsi que par le nombre de patients qui, ayant une franchise élevée, paient les soins de leur poche. Jusqu’ici étaient particulièrement exposés à se faire remarquer par le volume de leurs coûts les médecins ayant peu de patients, mais des patients ayant besoin de traitements coûteux. Cela est souvent le cas de praticiens d’un certain âge, ayant suivi leurs patients des décennies durant et vieilli en même temps qu’eux. Intégrant un nombre plus grand de variables, la nouvelle convention passée entre Santésuisse et la FMH devrait améliorer quelque peu cet état de chose.

Résultat : un rationnement qui ne dit pas son nom
Il est très difficile de se justifier pour un médecin pris dans le collimateur des contrôleurs. Même si les soupçons s’avèrent finalement infondés, les frais, la perte de travail et l’éventuelle atteinte à l’image seront à sa charge. Et, encore pire, le procédé des assureurs-maladie peut avoir des répercussions sur les traitements en ce sens qu’un médecin désireux de faire baisser ses coûts peut être tenté de prescrire un médicament moins cher, mais moins efficace, ou adresser directement à un spécialiste les cas difficiles. Tout cela ne profite ni aux patients ni aux payeurs de primes.

Tout un secteur sous suspicion générale
L’organisation faîtière Santésuisse chiffre à environ 2200 le nombre de médecins suspectés pour fait statistique. La plupart d’entre eux n’ont rien à se reprocher: en 2016, seuls 98 médecins, soit 0,27 pour cent de tous ceux qui exercent en Suisse, ont été cités à comparaître devant un tribunal pénal.
Il est évident que les brebis galeuses qui facturent trop de prestations doivent être examinées et sanctionnées. La FMH elle-même exclut de ses rangs les fraudeurs qui enfreignent ouvertement son règlement. Tenir en état de suspicion généralisée une profession tout entière, en revanche, n’est d’aucune utilité pour personne. Au contraire : en désécurisant les jeunes médecins, les assureurs-maladie contribuent même au manque de médecins qui règne actuellement.

Légende

Pour repérer les cas de surmédicalisation, les grandes caisses-maladie font confiance à un algorithme et aux lois de la statistique. Or l’algorithme ignore quelques critères importants, et sur les médecins plane du coup une suspicion sans fondement. (Photo: iStockphoto)

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