Le cauchemar du budget global

Objectifs globaux, frein à la hausse, budgets quantitatifs, pilotage des coûts, autant de termes signifiant invariablement la même chose, c’est-à-dire un budget global pour le système de santé suisse.

Ce qui préoccupe quiconque est malade est que le périmètre de soins serait fixé en fonction de critères politiques et que le droit à l’assurance-maladie s’éteindrait en même temps que le budget. Comment imaginer une chose pareille et quelles en seraient les conséquences pour le patient ?

Des coûts administratifs au lieu de coûts de santé

Le Conseil fédéral a annoncé pour novembre 2019 un deuxième train de mesures anti-hausse dont l’« objectif contraignant » est censé ramener l’augmentation des coûts de santé de 4 % à 2,5 %. Afin de ne pas générer de « coûts injustifiés », les prestataires du système de santé auront à respecter des objectifs de croissance. Hôpitaux, médecins, établissements médicaux-sociaux, physiothérapeutes, soins obligatoires et laboratoires se verront tous assigner un objectif de croissance, autrement dit un budget.

Pour déterminer avec exactitude les niveaux et les modalités de dépense des uns et des autres serait à mettre en place un organisme de surveillance ayant à collecter et évaluer des quantités inimaginables de données. Il faudrait pour cela un réseau de distribution finement ramifié, dont on a un exemple avec l’Allemagne, pays ayant depuis vingt ans un budget global pour son système de santé et où, statistiquement parlant, un médecin sur dix ne fait que de l’administratif. D’où un coût jamais évoqué dans le débat politique suisse sur le budget global. Appliqué à la Suisse, le système allemand supposerait un appareil administatif représentant l’équivalent de trois nouveaux offices fédéraux – rien que pour faire tourner le budget global. Comment, dans ces conditions, espérer économiser de l’argent ? On ne ferait que transférer les coûts ; au lieu d’être au service de la santé, l’argent serait affecté à des tâches administatives. Le fait est que son budget global ne permet pas à l’Allemagne de consacrer à son système de santé une part de son produit intérieur brut nettement plus faible (CH : 12,1 %, DE : 11,2 %). Et il en irait sans doute de même en Suisse. Les cantons de Genève, de Vaud et du Tessin, qui ont déjà un budget global pour leur secteur hospitalier, sont précisément ceux où les primes de l’assurance-maladie sont le plus chères.

Le sixième patient

Le Conseil fédéral ne dit pas comment le 1,5 % de « de hausse injustifiée des coûts » sera économisé, mais il assure que ce sera sans baisse de qualité. Ramené à l’échelle du cabinet médical individuel, le budget global pourrait par exemple être le suivant : sur une durée d’un mois, 5 traitements pour plaies ouvertes, 25 prises de sang, 10 vaccinations anti-rougeole, etc. Et voilà que, du coup, le sixième patient consultant pour une plaie ouverte deviendait une « hausse de coûts injustifiée ». Services d’urgence débordés, entretiens psychosomatiques supprimés, investigations en cas de maladies chroniques non rémunérées, bref : la bonne prise en charge des patients serait gravement compromise.

Mais qu’adviendrait-il de ce sixième patient ? Que se passerait-il une fois dépassés ces « objectifs », ainsi que les appellent avec des accents de socialisme réel les partisans du budget global ? Rien de bien réjouissant, comme le montre, là encore, l’exemple de l’Allemagne. Ayant traité ses cinq plaies ouvertes mensuelles, le médecin refuserait purement et simplement le sixième patient. Beaucoup de cabinets vont jusqu’à décréter des journées entières de fermeture ou à reporter des rendez-vous au trimestre suivant pour ne pas dépasser leur budget. Quant aux patients, ils n’ont plus qu’à s’adresser à des médecins qu’ils ne connaissent ni d’Ève ni d’Adam.

Les conséquences sont prévisibles. Ceux qui en ont les moyens prennent une assurance privée et goûtent aux privilèges du système. Pour eux 5 jours seulement d’attente, au lieu de 38 en moyenne pour une assuré de base de la Rhénanie-du-Nord-Westphalie souhaitant être vu par un ophtalmologiste. Mais il y a pire : en Rhénanie-Palatinat, le délai d’attente pour être reçu par un cardiologue est de 71 jours pour un assuré de base et de 19 jours pour un assuré privé. Voilà qui s’appelle une médecine à deux vitesses.

Les bien portants préférés aux malades

Mais il est une dichotomie encore bien plus pernicieuse en ce qu’elle oblige le médecin à respecter également son budget par patient, de façon à être en règle avec les objectifs et pouvoir en accepter d’autres. Parce qu’ils auront vite fait de faire exploser le quota autorisé, les patients « lourds » deviendront la hantise des cabinets médicaux et obligeront les prestataires à faire une distinction entre patients pas trop malades et patients plus sérieusement atteints. Ou, pour reprendre les termes de l’économiste de la santé allemand Volker Ulrich : « Sous le régime du budget global, un médecin bon gestionnaire est un médecin qui ne s’embarrasse pas à soigner des gens vraiment malades. »

On n’améliorera pas le système de santé suisse sans faire de réformes. Le corps médical est favorable aux mesures d’économie intelligentes, telles que smarter medicine et le chronic care management interprofessionnel, qui ne mettent pas le patient en danger. Aussi n’acceptera-t-il pas le budget global et ira-t-il, s’il faut en arriver là, jusqu’à prendre le référendum contre ce cauchemar.