Les primes dépassent le besoin de financement du système !

Le surplus de richesse des assureurs appauvrit les assurés. (Rédaction : Tribuna Medica, OMCT, tribune de Bruno Cereghetti, expert santé et socialité et consultant auprès de l’OMCT)

Par principe, il est normal que les charges des assurés (primes et participations aux frais) puissent augmenter plus que les coûts bruts de la LAMal. Toutefois, la différence entre la croissance des charges assumées par les assurés et le coût des soins médicaux doit se maintenir dans des limites raisonnables. Ce n’est à ce jour pas le cas.

Les primes d’assurance peuvent dépasser les coûts. En effet, les recettes engendrées par les assurés doivent couvrir non seulement les coûts des soins, mais aussi les autres frais d’exploitation des assureurs, tels que les coûts administratifs et de maintien de fonds propres adaptés à leur activité (réserves de sécurité). Mais aujourd’hui, cette différence est excessive !

Réserves minimales disproportionnées

Selon des estimations, fin 2018, les fonds propres des assureurs (les réserves) au niveau national dépassaient le minimum légal de 4,3 milliards de francs suisses si l’on tient compte des critères plus que généreux de la Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal), et de 5,1 milliards selon les critères bien plus raisonnables fixés en 2006 par M. Pascal Couchepin, conseiller fédéral. Nous pouvons en tirer une première conclusion : par principe, les primes encaissées ont dépassé les exigences de couverture des frais du système de la LAMal. Mais l’histoire ne s’arrête pas là.

Les critères réglementaires fixés en 2012 concernant les réserves minimales sont disproportionnés pour une assurance qui, par la voie ordinaire, peut revaloriser les primes chaque année et qui, au besoin, peut même intervenir immédiatement en appliquant une augmentation extraordinaire des primes en cours d’année. Nous avons donc affaire à une assurance caractérisée par des risques d’exploitation mineurs par rapport à d’autres.

D’où vient donc cet excédent de réserves et comment s’est-il accumulé ? La réponse est simple : il vient des primes payées en plus par les assurés dans les cantons. Les réserves, aujourd’hui mesurées au niveau national, correspondent à la somme des résultats d’exploitation de chaque canton, c’est-à-dire du lieu où les primes et les prestations sont en lien direct.

Déséquilibre dans les cantons

Si nous voulons approfondir l’examen de la formation des réserves au niveau de chaque canton, la tâche de vient impossible, en raison de l’entêtement de l’OFSP. L’organisme refuse de publier les résultats d’exploitation de chaque assureur concernant la LAMal dans chaque canton. La publication de ces résultats est l’unique moyen de savoir une fois pour toutes si la LAMal fonctionne correctement au niveau de chaque canton. Un exemple pour illustrer cela. Si le canton A enregistre un trop-perçu de 100 et le canton B un manque de 96, le résultat enregistré au niveau national est de +4.

Cela donne donc l’impression d’une exploitation adaptée et vertueuse. L’équilibre enregistré au niveau national est pourtant uniquement théorique, et cache un sérieux déséquilibre dans les cantons.

C’est précisément ce qu’il s’est passé dans la réalité du fonctionnement de la LAMal. Il y a quelques années, une affaire a éclaté concernant les primes excédentaires dans certains cantons et déficitaires dans d’autres. Cette distorsion n’a pas été mise en avant par l’OFSP, qui a cherché au contraire à camoufler ou minimiser l’affaire, jusqu’à un examen sérieux et approfondi réalisé dans certains cantons.

Connaître les résultats financiers – bannir le spectre des financements transversaux

Face à la pression, le Parlement a ensuite cherché à corriger cette dérive. Toutefois, le résultat, qualifié au sein de l’hémicycle de « compromis du compromis », s’est révélé être en réalité un pansement tout à fait inefficace et même formé d’éléments inconstitutionnels, comme l’a déterminé le Tribunal fédéral (9C_125/2016).

Malgré la tentative (bâclée) de rééquilibrage des primes, la réalité de l’affaire laisse présumer que, sur la période de 1996 à 2017, pas moins de 14 cantons ont enregistré des financements déficitaires. En pratique, les primes ont été insuffisantes pour couvrir les coûts du système. La conclusion est amère : la situation d’équilibre enregistrée au niveau national est le fruit de financements transversaux entre cantons réalisés par les assureurs.

Il est essentiel de connaître les résultats financiers de chaque assureur au sein de chaque canton. Il s’agit de l’unique moyen dont nous disposons pour savoir avec suffisamment de certitude si l’augmentation des primes est bien proportionnelle à celle des coûts bruts du système cantonal. Cette information permettrait de bannir le spectre des financements transversaux entre cantons, qui sont une dérive en matière d’équité.

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