Risques et effets indésirables de l'information ciblée aux assurés

La médecin a discuté en détail du traitement avec son patient. Les diagnostics, les troubles, les thérapies tentées jusque-là, les éventuels effets secondaires – tout a été soigneusement pris en compte. Peu après, le patient reçoit un courrier de sa caisse-maladie lui indiquant qu'il y aurait une solution moins coûteuse. La légitimité de ce courrier réside dans le deuxième volet de mesures visant à freiner la hausse des coûts, élaboré dans le cadre de la modification de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal).

Nul ne sait encore si ce dispositif fait réellement baisser les coûts. Le Département fédéral de l'intérieur ne peut chiffrer les éventuelles économies. Par ailleurs, cette information ciblée aux assurés peut même créer des dépenses supplémentaires. En cas de doute sur la décision prise avec le médecin, le patient aura besoin d'un second avis. Le frein aux coûts devient alors une nouvelle source de coûts.

Une information ciblée plutôt qu'une égalité de traitement

Piloter ou coordonner le traitement des assurés ne relève en principe pas de la compétence de l'assureur. Certes, les caisses-maladie influencent déjà aujourd'hui les choix thérapeutiques, notamment avec des types d'assurance tels que le Case Management, des modèles obligeant à prendre des génériques, la garantie de prise en charge des coûts ou les contrôles d'économicité. Mais désormais, elles peuvent contacter tous les assurés, indépendamment de leur modèle d'assurance, sur la base de leurs données de santé ou des prestations dont ils bénéficient et leur prodiguer des conseils qui seront uniquement axés sur les coûts.

On est ici en droit de se demander comment ce changement de paradigme peut coexister avec le principe de remboursement. Pour simplifier : la caisse-maladie va-t-elle examiner les prestations et ne rembourser que ce qui est efficace, approprié et économique ? Idem pour le principe d'égalité de traitement, auquel cette nouvelle règle déroge explicitement : tous les assurés ne recevront plus les mêmes informations générales. Les assurés concernés par certains diagnostics, médicaments ou traitements peuvent recevoir une information différente de celle adressée aux autres assurés.

Informer n'est pas conseiller

Pour le corps médical, le problème se situe moins au niveau de l'information individuelle qu'à celui du changement de rôles. Les médecins connaissent leurs patients et leurs patientes, leurs dossiers médicaux et leurs traitements. Ils sont tenus, d'un point de vue tant éthique que professionnel, d'agir dans l'intérêt de leurs patientes et patients. La prestation la moins chère n'est pas forcément la meilleure. Prendre un autre médicament n'est peut-être pas adapté. Un modèle d'assurance peut sembler convenir sur le papier, mais être quand même inadéquat au quotidien.

Cette nouvelle disposition de la LAMal ne prive pas directement les médecins de leur liberté thérapeutique, mais fait apparaître un deuxième niveau de conseil, prodigué par un acteur qui n'est pas responsable d'un point de vue médical. C'est un pas supplémentaire en direction des voies thérapeutiques influencées par les coûts de prise en charge, les contrôles d'économicité, les primes particulières d'assurance et désormais aussi par les conseils basés sur des données.

Certes, la maîtrise des coûts est nécessaire, mais elle ne doit pas substituer le conseil médical à la logistique financière. Les caisses-maladie peuvent donner des informations, mais la décision relative au traitement médical pertinent doit continuer d'être prise au niveau où se situent la responsabilité et la compétence, c'est-à-dire dans la relation de confiance entre le médecin et le patient.