Un bon médecin

Il est médecin de famille. Il a un certain âge. Il est au service de ses patients 24h/24h. Il les suit en EMS et fait des visites à domicile grâce auxquelles sont évitées de coûteuses hospitalisations. Résultat : happé par les rouages d’une procédure d’économicité, il se trouve condamné à verser plus d’un demi-million de francs aux caisses-maladie.

Comment, homme ou femme, devrait être à nos yeux un bon médecin de famille ? Mais en existe-t-il encore de nos jours : elle ou il serait au service de ses patients sept jours sur sept et 24 heures sur 24. Elle ou il leur serait fidèle depuis des décennies, et réciproquement, les suivrait encore en EMS et les accompagnerait en fin de vie. Tel est Werner Kaiser, médecin de famille à Bienne. Cela fait 35 ans qu’il pratiquait en cabinet ce qu’il lui semblait être une bonne médecine, une médecine raisonnable et économe. « On est étonné de voir ce qui peut encore vous arriver à plus de 70 ans », dit-il. À y regarder de plus près, il est évident que ce généraliste a soigné un nombre impressionnant de personnes âgées, de personnes souffrant de plusieurs maladies à la fois et ayant besoin de soins constants et de contrôles réguliers. En 2014 et 2015, Werner Kaiser est happé par les rouages d’une procédure d’économicité engagée par les caisses-maladie. En juin 2018, un tribunal arbitral du canton de Berne le condamne à rembourser 570 000 francs à 31 caisses-maladie qui lui reprochent un excès de soins ayant entraîné des coûts trop élevés.

Les visites à domicile permettent d’éviter des hospitalisations
Politique+Patient a rencontré Werner Kaiser et examiné son dossier judiciaire. Bien qu’il soit scientifiquement prouvé qu’elles permettent de retarder ou d’éviter des hospitalisations et des hébergements en EMS chez les personnes âgées, ce sont précisément les visites à domicile et leur soi-disant non-économicité qui lui sont reprochées par le tribunal. Une procédure d’économicité consiste à comparer les coûts d’un cabinet médical avec les coûts moyens d’un groupe d’autres cabinets médicaux. Si l’écart par rapport au groupe de référence est grand, les tribunaux estiment qu’il y a surmédicalisation – à moins que le cabinet investigué soit en mesure de faire valoir des prestations pouvant justifier cet écart. Politique+Patient a examiné les données de Werner Kaiser avec l’aide d’un expert ayant une grande expérience des procédures d’économicité. Voici ce qu’il a déclaré à propos de celle-ci : « M. Kaiser suit un très grand nombre de patients à domicile. Aucun autre cabinet du canton de Berne n’a autant de patients externes que le sien, ce qu’une procédure se devrait de prendre en compte comme étant une particularité propre à ce cabinet-là. M. Kaiser est un bon exemple d’économicité. Il travaille beaucoup plus que d’autres médecins. Sa grande disponibilité permet d’éviter des hospitalisations inutiles et d’empêcher ainsi ce qui coûte vraiment cher. Les caisses-maladie et le tribunal n’ont d’yeux que pour les coûts qu’il a occasionnés, mais sans tenir compte de ceux qui, grâce à son travail, ont été évités. »

Le langage révoltant du tribunal
Le nombre élevé de patients qui, soignés à domicile, ont occasionné des coûts plus élevés que d’autres patients du même âge a entraîné la perte de Werner Kaiser. Ces patients ont généralement de la peine à se rendre au cabinet de leur médecin de famille, et la visite à domicile est pour eux une réelle nécessité. « Voir les patients à domicile prend énormément de temps. Surtout lorsque la mort est proche. J’ai alors de très nombreux entretiens avec les patients, mais aussi avec les proches et le personnel soignant », explique-til. Ce qui, dans la bouche du juge, donne lieu au commentaire révoltant que voici : Werner Kaiser « incite » ses patients à « sans cesse exiger de lui des prestations ». Un médecin qui fournit à ses patients des « prestations de confort » comme celles-là fait acte de non-économicité, estime-t-il.

Mauvaises méthodes et applications défectueuses
Au lieu de faire examiner les dossiers des patients de Werner Kaiser par un médecin de famille qualifié, le tribunal s’est contenté d’une méthode statistique dont on sait aujourd’hui qu’elle présente de grossiers défauts. Ce qu’il faudrait en l’occurrence, c’est un examen au cas par cas, effectué par un médecin expert en la matière. Ce que Werner Kaiser verrait d’ailleurs d’un bon oeil. Le problème majeur de la méthode statistique utilisée par le tribunal est, en effet, qu’elle ne tient pas compte des maladies dont souffrent les patients. En termes simplifiés, la méthode utilisée en la matière considère que « vieux » est égal à cher et « jeune » égal à avantageux. Si elle prend effectivement en considération l’âge moyen des patients, elle ignore en revanche ce dont ils souffrent. Au fond, les caisses-maladie l’ont reconnu et c’est la raison pour laquelle cette méthode a été revue et corrigée.

Or celle qui a été utilisée pour le jugement de Werner Kaiser est celle dont il est reconnu qu’elle est beaucoup trop grossière et celle-là seule. Comme si l’on ne savait pas que la maladie est le facteur qui impacte le plus fortement les coûts. En plus d’être intrinsèquement mauvaise, la méthode statistique appliquée au cabinet de Werner Kaiser a été, par-dessus le marché, utilisée avec un manque de soin évident. L’examen du groupe de médecins biennois avec lesquels Werner Kaiser a été comparé fait apparaître au niveau des données des erreurs importantes: un médecin décédé début 2014, un autre pensionné depuis mi-2013 et un troisième qui n’exerce pas comme médecin de famille. Autant d’objections dont ne s’est toutefois pas ému le tribunal.

Le jugement rendu par le tribunal arbitral a mis ce médecin dans une situation de grande précarité. Son avocat tout comme l’expert mandaté lui ont conseillé d’en appeler au Tribunal fédéral.

 

Légende

Werner Kaiser: « Je suis un médecin de famille qui a cru pendant 35 ans faire un travail de qualité, utile et économiseur de coûts. » (Photo: Marco Zanoni)

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